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4. Die Pflegeversicherung
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Die Gutachterin bzw. der Gutachter wird anhand eines
Fragenkatalogs ein Gutachten erstellen. Nach
der Begutachtung leiten die Mitarbeiter des MDK die
Unterlagen mit einem Einstufungsvorschlag und der
entsprechenden Begründung an die Pflegekasse weiter.
In der Regel folgt die Pflegekasse dieser Einschätzung.
Dem Antragsteller geht dann nach einiger Zeit
der Einstufungsbescheid zu. Von der Antragstellung
bis zur Entscheidung dürfen 5 Wochen nicht überschritten
werden.
HINWEIS: Sollte sich Ihr Gesundheitszustand
verschlechtern, können Sie jederzeit einen Antrag
auf Höherstufung stellen.
Worauf sollten Sie beim Besuch des MDK achten?
■ Sollte der vorgeschlagene Termin ungünstig sein,
bitten Sie um einen neuen.
■ Fordern Sie von Ihrem behandelnden Arzt (Hausarzt)
oder aus dem Krankenhaus Ihre Krankenberichte
an.
■ Bitte verschweigen Sie nichts aus falscher Bescheidenheit.
■ Geben Sie Ihren Pflege- und Betreuungsaufwand
wahrheitsgemäß an. Verharmlosen Sie Ihre Situation
nicht. Dadurch kann es zu Fehleinschätzungen
kommen, die nur schwer zu korrigieren sind.
■ Informieren Sie sich vor dem Besuch des MDK
über den Inhalt der Begutachtung im Internet oder
bei Beratungsstellen.
■ Oft fällt es der Pflegeperson schwer, in Gegenwart
der/des Pflegebedürftigen offen Angaben zum Hilfebedarf
zu machen. Wichtig zu wissen ist deshalb,
dass die Gutachterin oder der Gutachter die
Pflegeperson auch allein anhören kann.
■ Lassen Sie sich durch Fragen oder Äußerungen
nicht verunsichern. Wenn Sie etwas nicht verstanden
haben, fragen Sie lieber mehrmals nach. Das
hilft, Missverständnisse zu vermeiden.
■ Vielleicht sind wesentliche Tätigkeiten nicht angesprochen
worden. Weisen Sie unbedingt darauf
hin.
■ Bei der Beurteilung der einzelnen Pflegetätigkeiten
geht der Medizinische Dienst nach Zeitwerten
vor. Die Gutachterin/der Gutachter muss aber den
tatsächlichen, persönlichen Aufwand berücksichtigen.
Bei verwirrten Pflegebedürftigen liegt der tatsächliche
Aufwand oftmals über dem Zeitwert,
weil Anleitung und Beaufsichtigung notwendig
sind.
Widerspruch
Wenn Sie mit der Einstufung durch die Pflegekasse
nicht einverstanden sind, können Sie innerhalb eines
Monats Widerspruch einlegen. Dieser ist kostenfrei
und kann formlos bei der Pflegekasse eingereicht
werden. Folgendes ist hier zu beachten:
■ Fordern Sie von der Pflegekasse das Gutachten
an. Telefonanruf genügt.
■ Prüfen Sie, ob das Gutachten alle wichtigen Punkte
der Pflege berücksichtigt und ob die angegebenen
Zeitwerte mit den tatsächlichen Verhältnissen
übereinstimmen.
■ Vergleichen Sie die Angaben mit Ihrem Pflegetagebuch.
Den Widerspruch müssen Sie zunächst nicht weiter
begründen. Ein schriftlicher, formloser Widerspruch
an Ihre Pflegekasse – innerhalb eines Monats nach
Erhalt des Einstufungsbescheides – reicht aus, um
die Widerspruchsfrist zu wahren.
Reichen Sie eine ausführliche Begründung nach. Die
Pflegeberatung kann Sie dabei unterstützen.
Sofern der Widerspruch erfolglos bleibt, können Sie
Klage erheben beim
Sozialgericht Osnabrück
Hakenstraße 15, 49074 Osnabrück
Tel. 0541/31403